Entraves entre direitos e deveres de conveniados e planos de saúde atingem tratamentos com remédios e terapias caras.

Nos últimos anos, o debate sobre a obrigatoriedade dos convênios médicos em cobrir medicamentos de alto custo ganhou destaque no Brasil. Esse tema é de suma importância, considerando que muitas vezes os tratamentos indicados são essenciais para a vida e a qualidade de saúde do paciente. A legislação brasileira, por meio da Agência Nacional de Saúde (ANS) e decisões judiciais, têm buscado garantir que os convênios atendam essa demanda, reconhecendo a necessidade de cobrir medicamentos que, devido ao seu alto valor, muitas vezes são inacessíveis para a população.

A Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atuação das operadoras de saúde, estabelece que os planos devem cobrir uma série de procedimentos, tratamento, cirurgias e inclusive medicamentos. No entanto, a interpretação sobre quais fármacos devem ser cobertos varia conforme a indicação médica e a doença do paciente, o que gera uma série de conflitos entre beneficiários e o respectivo convênio. "A ANS tem um papel fundamental nesse processo, pois é responsável pela regulamentação e fiscalização dos serviços de saúde suplementar, buscando garantir que as operadoras cumpram suas obrigações", afirma a advogada especialista em Direito à Saúde Luana Vacari.

Um dos principais argumentos a favor da cobertura de medicamentos de alto custo é o princípio da dignidade da pessoa humana, que deve ser respeitado em qualquer esfera do direito. Quando um plano de saúde nega cobertura de um medicamento essencial, está, na prática, cerceando o direito do segurado à saúde e à vida. Isso é especialmente pertinente no caso de doenças graves, tais como câncer e doenças raras, em que a eficácia de um tratamento pode estar diretamente relacionada ao uso de medicamentos específicos e muitas vezes caros.

Além da legislação e das normas da ANS, diversas decisões judiciais têm reforçado essa obrigatoriedade. Em muitos casos, os tribunais têm determinado que os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo, mesmo que não estejam expressamente listados nos contratos. Essa postura dos tribunais é um reflexo da necessidade de garantir acesso à saúde, considerando que o não fornecimento de medicamentos pode levar à consequências graves para a vida dos pacientes.

"Apesar dos avanços, ainda existem desafios significativos nesse campo. As operadoras frequentemente tentam se eximir de suas responsabilidades, alegando que determinados medicamentos não estão incluídos nas coberturas contratadas. Isso leva a uma luta constante entre beneficiários e operadoras, muitas vezes resultando em longos processos e em uma judicialização da saúde que, embora necessária, sobrecarrega o sistema e gera insegurança para os usuários", acrescenta Dra. Luana.

Para garantir a efetividade da cobertura dos medicamentos de alto custo, é fundamental que haja uma atuação proativa da ANS e do Ministério da Saúde, além da conscientização dos beneficiários sobre seus direitos. Programas de educação e informação podem ajudar os segurados a entender melhor suas coberturas e a lutarem por seus direitos quando necessário.

Em conclusão, a obrigatoriedade dos convênios médicos em custear medicamentos de alto valor é uma questão de direitos fundamentais. A legislação, somada a decisões judiciais e ao papel regulador da ANS, busca assegurar que os beneficiários tenham acesso a tratamentos essenciais para a sua saúde e qualidade de vida.

Sobre Luana Vacari

Luana Vacari é advogada formada pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo e sócia-fundadora da “Luana Vacari & Advogados Associados”, escritório com vasta experiência em direito à saúde, direito médico e também no ramo securitário. Atua ainda com consultoria preventiva para empresas nas mais diversas áreas.

Possui experiência em atendimento de pessoas com deficiência (autistas, TDAH e casos atípicos) om orientação e direcionamento para a família acerca de seus direitos junto às operadoras de saúde e Poder Público. Especialista na orientação para pacientes sobre solicitação administrativa de procedimentos/tratamentos – saúde pública ou privada – e também na judicialização.